תסמונת השחלות הפוליציסטיות

תסמונת השחלות הפוליציסטיות: התופעה ודרכי הטיפול

ד"ר קלריס נהרי, מומחית לפיריון, יילוד וגינקולוגיה.

מוסמכת לתיקון נזקי רצפת אגן בלייזר

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS) היא ההפרעה ההורמונלית השכיחה ביותר בנשים בגיל הפריון שמשפיעה על מערכות רבות בגוף האישה. היא נקראת על שם אחד מתסמיניה האפשריים – ריבוי זקיקים בהיקף השחלה, לעיתים בצורת שרשרת פנינים (תמונה 1), אך למרות השם אין קשר לציסטות בשחלה.

התסמונת הוגדרה לראשונה בשנת 1935 (Stein & Leventhal), ההנחיות החדשות (2018) מעריכות את שכיחות התסמונת בין 8-13% מהנשים בגיל הפריון.

אצל אישה בגיל הפריון, גדלים מדי חודש זקיקים בשחלה כאשר בתוכם מבשילה ביצית. בביוץ הביצית משתחררת מהזקיק ונקלטת ע"י החצוצרה שם היא אמורה לעבור הפרייה. ב-PCOS, בשל חוסר איזון הורמונלי, הזקיקים שהחלו להתפתח מתנוונים ולא משחררים את הביצית. לכן רואים בשחלה זקיקים רבים, קטנים ולא מתרחש ביוץ.

בתחום הפריון, PCOS היא הגורם השכיח ביותר המסביר חוסר ביוץ כרוני. החדשות הטובות הן שהתסמונת ניתנת לטיפול, ולמרות היעדר ביוץ סדיר, סיכויי הכניסה להריון גבוהים.

אין הוכחה שנשים יהודיות סובלות יותר מהתסמונת, אך בשל החשיבות של נושא הפריון בחברה היהודית, נראה שנשים יהודיות מאובחנות מוקדם יותר.

חשיבות האבחון:

חשוב לאבחן ולטפל בתסמונת השחלות הפוליציסטיות בנשים עם בעיית פיריון וגם בנשים שאינן מעוניינות להרות, כדי לשפר את איכות חייהן בהווה, ולמנוע בעיות רפואיות קשות יותר בגיל מבוגר.

לדוגמה, סכרת נפוצה פי 5 בנשים עם PCOS מאשר באוכלוסייה הכללית, ויתר לחץ דם נפוץ פי 4 בקרב נשים אלו. נפוץ גם חוסר איזון ברמות השומנים בדם וכל אלה הם גורמי סיכון למחלות לב ולאירוע מוחי.

אבחון וטיפול ב-PCOS יכול לפתור או למנוע בעיות הנצפות בנשים עם התסמונת כמו השמנה (כ 50% מנשים עם (PCOS , עמידות לאינסולין, סכרת מסוג 2, הפרעות בפרופיל השומנים בדם (כולסטרול וטריגליצרידים), יתר לחץ דם, מחלות לב, סיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם (בשל חוסר האיזון ההורמונלי) כמו גם בעיות עור (אקנה, עור שומני, קשקשת), הפרעת נשימה בשינה ובעיות נפשיות.

לתסמונת גם מרכיב גנטי, ולכן כדאי לבדוק גם קרובי משפחה.

איך מאבחנים?

בפגישה של החברה האירופית לרבייה ואמבריולוגיה אנושית (ESHRE - The European Society of Human Reproduction and Embryology) והחברה האמריקאית לרפואת פריון (ASRM - The American Society for Reproductive Medicine) שנערכה ברוטרדם ב-2003, גובשה דרך האיבחון לתסמונת, וב 2018 צורפו הנחיות חדשות.

כדי לאשר אבחנה ל PCOS, מספיק קיום שניים משלושת התנאים הבאים:

1. אל-ביוץ או ביוץ מועט ונדיר.
2. היפראנדרוגֶניזם (מאפיינים גבריים) קליניים (חיצוניים) או ביוכימיים (בדיקות דם).
3. מבנה פוליציסטי של השחלות בבדיקת אולטרסאונד.

וזאת לאחר שנשללו תסמונות בעלות מאפיינים דומים כמו CAH, גידולים מפרישי אנדרוגנים ותסמונת קושינג.

1. אל-ביוץ או ביוץ מועט ונדיר (Oligo or anovulation):

אצל 66% מהנשים בעלות הפרעות בווסת יתגלה PCOS. הפרעות בווסת כוללות: מיעוט וסת (87% מנשים אלה סובלות מ-PCOS), אל-וסת בגיל הפריון (26%), ואל-ביוץ בגיל הפריון (75%).

2. היפראנדרוגֶניזם:

טסטוסטרון הוא האנדרוגן החשוב ביותר המיוצר על ידי השחלה. בחלק מהנשים עם PCOS, ייצורו מוגבר. טסטוסטרון, נגזרותיו והורמונים גבריים נוספים שמופרשים בתסמונת – מהשחלה ומבלוטת יותרת הכליה – עשויים לגרום לתסמינים חיצוניים

66% מהנשים עם שיעור יתר סובלות מ-PCOS (בקרב הנשים עם שיעור יתר הסובלות מבעיות פריון 92% יאובחנו עם PCOS) (תמונה 2) מצד שני, 5% יסבלו מקרחות אנדרוגניות, כלומר הקרחה גברית.

רמות הטסטוסטרון הגבוהות עשויות לגרום גם לאקנה (פצעונים בעור), ולכן התופעה הזו היא גם חלק מההיפראנדרוגניזם. PCOS אחראי ל-35% מהמקרים של נשים הסובלות מבעיית אקנה. אקנה בגיל הנעורים אינו סמן אמין ל-PCOS.

באבחון יש לקחת בחשבון שהיפראנדרוגיניזם קליני (מאפיינים חיצוניים, בניגוד לפרופיל הורמונלי בדם) עשוי להשתנות גם בהתאם למוצא האתני.

3. מבנה פוליציסטי (Polycystic) של השחלות באולטרה סאונד

מדובר במבנה שבו רואים באולטרסואנד לפחות 20 זקיקים בקוטר 2-9 מ"מ, ו/או שחלה בנפח מעל 10 מ"ל. כאמור אין למבנה כל קשר לציסטות. קיום התופעה רק באחת השחלות, מספיק כדי להיחשב מבנה פוליציסטי.

יש לזכור שמבנה פוליציסטי לבד אינו מספיק כדי לאבחן PCOS, שכן הוא עשוי להתקיים גם בנשים שנוטלות גלולות למניעת הריון, ובנשים בריאות.

לפי ההנחיות החדשות, בנערות צעירות עד 8 שנים אחרי הופעת הווסת, אולטרה סאונד אינו מהווה קריטריון לאבחנה של PCOS.

נשים הסובלות מ PCOS נמצאות בסיכון מוגבר לפתח בעתיד תסמונת מטאבולית

תסמונת מטאבולית:

מאובחנת בד"כ לפי שלושה מהמאפיינים הבאים: השמנת יתר (היקף בטן מעל 88 ס"מ), עמידות לאינסולין, לחץ דם מעל 130/85, טריגליצרידים מעל 150 מ"ג/100מ"ל, HDL ("כולסטרול טוב") מתחת ל-50, ורמות גלוקוז של מעל mg/dl 100בצום, או 140 שעתיים אחרי ארוחה.

גם באבחון התסמונת המטבולית יש לקחת בחשבון גיוון אתני, למשל קבוצות אתניות שנוטות למבנה גוף מלא יותר, וקבוצות אתניות שנוטות יותר לעמידות לאינסולין.

עמידות לאינסולין:

אצל 80% מהנשים עם בעיות פריון הסובלות מהשמנת יתר והלוקות ב-PCOS נמצאו רמות אינסולין גבוהות בדם. בקרב אלה שמבנה גופן רזה יותר, הנתון הוא 30-40%. רמות אינסולין גבוהות בדם עשויות לגרום לעמידות לאינסולין (עמידות לאינסולין מתועדת בקרב 50-75% מהנשים עם PCOS), ולכן גם לסכרת בגיל מאוחר יותר.

עמידות לאינסולין עשויה לגרום לדיסקולורציה של העור, כלומר כתמים של עור כהה יותר בצוואר, בבית השחי, במפשעה ומתחת לשדיים.

תסמינים נוספים:

אצל 40% מהסובלות משחלות פוליציסטיות, יאובחנו רמות גבוהות מהנורמה של ההורמוןLH (Luteinizing Hormone), והיפוך יחס בינו לבין FSH (Follicle Stimulating Hormone), ההורמון האחראי על גירוי הזקיקים בשחלות.

נשים עם PCOS נוטות לסבול יותר מהפרעות כמו חרדה, דיכאון וקשיים בתפקוד המיני. יש הקושרים זאת להופעה החיצונית (השמנה, שיעור יתר). גם הפרעות נפשיות אלה יכולות לעורר את החשד, אך אינן משמשות באבחון.

20% מהנשים הסובלות מבעיות פריון ללא סימפטומים אחרים, יאובחנו בסופו של דבר עם PCOS ויגיבו לטיפול התרופתי.

טיפול ומעקב:

שינוי אורח חיים, אפילו ירידה במשקל של כ 5% (דיאטה ו/או פעילות גופנית) ללא טיפול תרופתי נוסף, עשוי לטפל בתסמונת. ירידה של 5-10% ממשקל הגוף משפרת את רמות האינסולין ואת האנדרוגנמיה, וב-BMI 27 ומטה, יש שיפור בסיכויי ההריון .

נשים עם PCOS בעלות BMI גבוה שאינן מצליחות להוריד ממשקלן, מומלץ לשקול טיפול תרופתי לירידה במשקל היכול לכלול גם טיפול תרופתי המוריד את העמידות לאינסולין (כמו מטפורמין) או הליך ניתוחי להרזיה.

השמנת היתר מתחילה שרשרת תגובות: היא גורמת ליצור מוגבר של אנדרוגנים (הורמוני מין זכריים), ולייצור מופחת של SHBG (חלבון הקושר בדם את הורמוני המין). חלק מהאנדרוגנים עוברים שינויים ברקמות השומן, והופכים לאסטרוגנים (הורמוני מין נקביים), והדבר גורם להפרשת יתר של LH ולירידה בהפרשה של FSH, וכל השינויים האלה, ביחד ולחוד, משפיעים על הביוץ.

עם האבחון יש לבדוק רמות סוכר בדם, כדי שיהיה בסיס להשוואה מאוחר יותר. לאחר מכן, יש לעקוב פעם בשנה עד שלוש שנים כדי לשלול או לאבחן מוקדם סכרת.

חלק מהטיפול כולל גם מעקב משקל ולחץ דם לכל הנשים עם התסמונת פעם עד פעמיים בשנה. יש גם לבדוק פרופיל שומנים בדם (כולסטרול וטריגליצרידים) לשם אבחון מוקדם של מחלות לב.

חשוב לטפל גם בנשים עם PCOS שאינן מעוניינות להרות, בשל סכנות התסמונת המטבולית, והשיפור במראה החיצוני.

נשים שאינן מעוניינות להרות יכולות לקבל טיפול הורמונלי כשהעדיפות היא גלולות למניעת הריון עם רמות אסטרוגן נמוכות, שיסדירו את המחזור וגם יטפלו במראה החיצוני.

טיפול בגלולות אינו משפיע על עמידות לאינסולין, ופחות יעיל במטופלות עם BMI גבוה מאוד (מעל 30). ניתן גם לטפל בפרוגסטרון במשך 14 ימים מכל מחזור וסת. הפרוגסטרון מטפל בבעיות של רירית הרחם ומסדיר ביוץ, אך אינו משפיע על רמת אנדרוגנים או על פרופיל שומנים לא תקין.

כדי לטפל בעמידות לאינסולין בנשים עם PCOS, משתמשים בתרופות לסכרת, הנפוצה מביניהן היא מטפורמין. כמובן, מומלץ לשלב עם הטיפול התרופתי גם ירידה במשקל, ואפשר לשלב גם בין טיפול בגלולות למניעת הריון עם מטפורמין (הגלולות מומלצות גם כדי למנוע הריון לא רצוי, כי המטפורמין לבדו גם משפר את הביוץ).

במקרים של שיעור יתר ואקנה, טיפול בתרופות אנטי-אנדרוגניות (עם או בלי גלולות) הוא מוצא כמעט אחרון בגלל תופעות הלוואי שלו.

בנשים שמעוניינות להרות יתכן שהטיפול במטפורמין יספיק כי לא רק יגרום לירידה במשקל, אלא ש-40% מהנשים המעוניינות להרות יבייצו ויהרו ללא טיפול נוסף. מטפורמין בטוח לשימוש גם בהריון, ואפילו מפחית סיכונים כמו הפלות וסכרת הריון. ועם תגבור של איקקלומין – המשמש בטיפולי פריון להשראת ביוץ – יהרו 90% מהנשים.

התרופה המומלצת בעולם כקו ראשון לטיפולי פריון ב PCOS היא לֶטְרוֹזוֹל, יש לה עדיפות על איקקלומין כי יש בה סיכון מופחת להריון מרובה עוברים, ויש גם פחות תופעות לוואי הדורשות הזרעה. בארץ אינה מאושרת בהתוויה זו.

במקרה שטיפולים אלו אינם עובדים במשך 3-6 חודשים, משתמשים בזריקות של גונדוטרופינים. במתן גונדוטרופינים חשוב להקפיד על מינון ולעקוב מקרוב אחר התגובה השחלתית, כי נשים עם PCOS נמצאות בסיכון גבוה יותר לגירוי יתר שחלתי ולהריונות מרובי עוברים.

במקרה שגם טיפול זה נכשל, השלב הבא הוא הפריה חוץ גופית בו ניתן למנוע כמעט לחלוטין את הסכנה של גירוי יתר שחלתי ואת הסיכון להריון מרובה עוברים.

קיימת פרוצדורה ניתוחית של הסרה או צריבה של חלק מהשחלה. סיכויי ההצלחה נמוכים מ-50%, והיעילות לכחצי שנה בלבד. בשל כך, ובשל הסיכונים הכרוכים בה, היא נדירה מאוד בארץ.

השינוי שהוטמע לאחרונה:

ב 2018 פורסמו הנחיות חדשות בנוגע לאבחנה וטיפול ב-PCOS. ההנחיות מדגישות גם גיוון הנובע ממוצא אתני, גיל והועלתה המודעות לצרכים של נשים עם PCOS, בשילוב הסברה וחינוך לשינוי אורחות חיים.

לאור התקדמות טכנולוגית האולטרה סאונד ובעקבות גדילת גוף המחקר, הטיפול התרופתי עכשיו מדויק יותר והפרוטוקולים הטיפוליים עקביים יותר. הדבר מוביל לאבחון מוקדם ומקצועי, גם של בעיות נפשיות ומטבוליות הקשורות ל PCOS.